Número de niños a registrar*1234Niño 1El nombre del niño* Nombre (First Name) Apellido (Last Name) Cumpleaños* MM DD AAAA Grado en la escuela*Kindergarten1st Grade2nd Grade3rd Grade4th Grade5th GradeLa escuela*MaestroFecha de la última vacuna contra el tétanos MM DD AAAA MedicamentosAlergiasNotas o comentarios adicionalesNiño 2El nombre del niño* Nombre (First Name) Apellido (Last Name) Cumpleaños* MM DD AAAA Grado en la escuela*Kindergarten1st Grade2nd Grade3rd Grade4th Grade5th GradeLa escuela*MaestroFecha de la última vacuna contra el tétanos MM DD AAAA MedicamentosAlergiasNotas o comentarios adicionalesNiño 3El nombre del niño* Nombre (First Name) Apellido (Last Name) Cumpleaños* MM DD AAAA Grado en la escuela*Kindergarten1st Grade2nd Grade3rd Grade4th Grade5th GradeLa escuela*MaestroFecha de la última vacuna contra el tétanos MM DD AAAA MedicamentosAlergiasNotas o comentarios adicionalesNiño 4El nombre del niño* Nombre (First Name) Apellido (Last Name) Cumpleaños* MM DD AAAA Grado en la escuela*Kindergarten1st Grade2nd Grade3rd Grade4th Grade5th GradeLa escuela*MaestroFecha de la última vacuna contra el tétanos MM DD AAAA AlergiasMedicamentosNotas o comentarios adicionalesPadre / Madre / Guardián InformaciónRelación*PadreMadreGuardián MasculinoGuardianaSi es guardián, relación con la niña (o niños)*Nombre* Nombre (First Name) Apellido (Last Name) Dirección Calle Calle dirección línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Teléfono personal o celular*Teléfono del trabajo¿Agregar otro padre / guardián? Sí Padre / Madre / Guardián InformaciónRelación*PadreMadreGuardián MasculinoGuardianaSi es guardián, relación con la niña (o niños)*Nombre* Nombre (First Name) Apellido (Last Name) Correo electrónico Dirección Calle Calle dirección línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Teléfono personal o celular*Teléfono del trabajoEl niño (o niños) vive con...RelaciónEl niño puede ser llevado a casa por...Nombres de personas además del padres/Guardián¿A qué dirección se debe enviar la información?Contactos de emergenciaNombre* Nombre (First Name) Apellido (Last Name) Teléfono*Relación*Nombre* Nombre (First Name) Apellido (Last Name) PhoneTeléfono*Relación*Autorización / Permiso MédicoAcuerdo*Doy permiso para que cada niño mencionado anteriormente participe en el programa de tutoría después de clases del Club de los Miércoles de la Iglesia Discovery Hills. Estoy de acuerdo *En caso de que no puedan localizarme en caso de emergencia, doy permiso al patrocinador adulto de Wednesday Club para que dé mi consentimiento para cualquier radiografía, examen, anestesia o servicios médicos o quirúrgicos necesarios según el consejo de un médico o cirujano con licencia para ejercer en el estado del tratamiento cuando la necesidad de dicho tratamiento sea inmediata. Estoy de acuerdo Por favor escriba su nombre completo como consentimiento*Fecha de hoy* MM DD AAAA RelaciónInformación MédicaNombre del médico Nombre (First Name) Apellido (Last Name) TeléfonoDirección Calle Calle dirección línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Número de pólizaNotas adicionales